Deze blogpost heb ik meer dan tien keer opnieuw geschreven en toch weer weggegooid. Dit moet de laatste poging zijn.
Het is niet leuk om hier iets over op te schrijven. Maar het moet wel gebeuren. Ik vind dat ik moet opschrijven dat het veel voorkomt dat er fouten in dossiers staan, gewoon omdat het mensenwerk is.
Hoe vaak heb ik niet het aantal broers of zussen, of een geboortedatum, of de naam van een ex, of andere simpele gegevens verkeerd genoteerd… Dat gebeurt nu eenmaal. Maar nog veel erger is het wanneer er onzin over de cliënten, hun omgeving of hun diagnose in staat. En ook dat gebeurt heel vaak.
Dit vak is een ontzettend moeilijk vak. Het is mensenwerk aan beide kanten, zowel aan de kant van de cliënt als aan de kant van de professional. En dus zal een dossier altijd wel een beetje onzin bevatten. Het is nu eenmaal niet mogelijk om te zorgen dat een tekst daadwerkelijk weergeeft hoe de levens en karakters van mensen er uit zien, en hoe ze omgaan met de mensen in hun omgeving. Iedereen die pretendeert dat zoiets wel kan in een dossier, heeft niet begrepen hoe moeilijk dit is. De oplossing die ik ooit in de jeugdzorg door iemand hoorde noemen, om dan maar vrolijk te verklaren “Er zijn nu eenmaal vele waarheden”, is natuurlijk nog grotere onzin. Op zo’n manier cultiveer je onzindossiers alsof ze het hoogst haalbare zijn. Dat vind ik slappe hap, en ik vind het ook gevaarlijk. In plaats daarvan moeten we bescheidenheid kweken, en onze formuleringen zodanig kiezen dat we de schade van de onzin in onze dossiers beperken.
Want schade komt er echt van. Elke onzin geeft schade. Een voorbeeld: een echtpaar heeft voortdurend botsingen met de jeugdzorg over de zorg voor hun jonge kind. Ze vragen uiteindelijk het dossier maar eens op. Dat kost bijna een jaar omdat de medewerkers niet weten dat de ouders het dossier mogen opvragen, maar goed, via de rechtbank krijgen ze dan toch het dossier in handen. En dan blijkt dat de diagnose waarmee jeugdzorg probeert te werken, de diagnose van de oudere broer is, niet van het kind waarom het gaat. Uiterst pijnlijk. Maar het is mensenwerk, het kan gebeuren.
Nog een voorbeeld: de nieuwe hulpverlener krijgt een nieuwe cliënt toebedeeld die net een diagnostisch traject heeft gehad. De behandeling loopt niet, de overleggen zijn frustrerend, de cliënt klaagt steen en been. Uiteindelijk besluit de nieuwe hulpverlener met de cliënt het hele dossier door te nemen en dan blijkt dat er een diagnostisch verslag in zit dat niet klopt. Er zijn fouten gemaakt in de diagnostiek en er zijn fouten opgeschreven. Helaas. Het is mensenwerk. Het is niet anders. Het gaat er niet om of die fouten gemaakt worden, want dat is gewoon een feit. Het gaat er om hoe we ermee omgaan. En dat brengt mij op de narigheid die een tweeling is van de onzindossiers: de communicatieproblemen.
Nu zou je denken: als het psychologen zijn dan zijn ze toch zeker heel goed in communicatie? Laat ik daarover ook maar meteen duidelijk zijn. Na meer dan tien keer gefrustreerd opnieuw proberen om dit verhaaltje op te schrijven kan ik volmondig beweren: nee dat zijn psychologen eigenlijk niet. Wij zijn ook maar mensen. We leren een boel academische en postacademische kennis. Sommigen van ons leren zelfs om enigszins wetenschappelijk te denken. We leren ook wel het een en ander over communicatie. Maar dat is net als mensen die een aantal kook-cursussen hebben gedaan. Je kan nog zoveel cursussen hebben gevolgd in iets, maar je bent er pas goed in als je het heel lang en heel veel hebt beoefend, en alle fouten hebt gemaakt. En vooral: als je van alle fouten zoveel mogelijk hebt geleerd. Misschien word ik ooit zo goed in dit vak dat ik deze dingen in 1 keer kan opschrijven. Dan deel ik moeiteloos, schriftelijk, datgene dat ik in mijn hoofd heb zitten met anderen. Nou… zo ver is het dus nog niet. Ook niet na dertig jaar communiceren voor mijn dagelijks brood. Zo moeilijk zijn die dingen dus.
Communicatieproblemen zijn in dit vak een groot obstakel omdat alles van de communicatie afhangt. Het is niet mogelijk om communicatieproblemen te overschatten. Het is wel mogelijk, heel makkelijk zelfs, om communicatieproblemen over het hoofd te zien. Ik wil vandaag twee van die problemen aanstippen.
De eerste die ik wil benoemen is het probleem van alles dat niet gezegd wordt en niet gevraagd. Het is een eindeloze worsteling. Wij hulpverleners vinden het moeilijk om tegen een cliënt te zeggen: “ik wil dat u douchet en iets schoons aantrekt voordat u komt, want het spijt me wel maar dit kan zo niet.” We vinden het moeilijk om door te vragen en te zorgen dat er daadwerkelijk en duidelijk verteld wordt: “Hoe bedoelt u, ‘dan wordt ze boos’, wat moet ik me daarbij voorstellen?” We vinden het moeilijk om tegenstellingen aan te stippen: “U zegt nu ‘mijn ex’, maar daarnet zei u dat de relatie pas uit ging na uw reis naar Italië?” We vinden het moeilijk om naar problematische gedragingen te vragen: “hoeveel glaasjes per week?” “Hoe gedraagt u zich wanneer u zich ergert?” “Hoe vaak kijkt u eigenlijk porno?” “Weet uw partner dat ook?” “Kan het zijn dat u zich schaamt en dat we het nu toch moeten hebben over datgene waaraan u nu denkt?” We schrijven vaak liever klakkeloos in ons onzindossier “Cliëntes partner is meer de rationele van de twee, terwijl zijzelf meer de emotionele van de twee is”, zonder dat we enig idee hebben wat cliënte daarmee eigenlijk beschreven heeft. Heeft ze beschreven hoe ze het zelf ziet? Of heeft ze beschreven hoe haar partner het ziet? En waaraan merkt zij, of de partner, dat dit zo zou zijn? Of is dit de vorm waarin de een de ander beschuldigt tijdens ruzies? “Jij bent ook altijd veel te rationeel/emotioneel!” Er zijn weinig dingen zo moeilijk als het luisteren naar wat er nog niet gezegd is, en het benoemen van alles dat hardop benoemd moet worden om de dingen echt duidelijk te maken.
Het tweede, en het laatste waar nog wat over wil noteren vandaag, is de moeite om te praten over de wat wij, en de cliënt, denken dat er waar is. In de jeugdzorg loert dan ook altijd het verzanden in vormen van waarheidsvinding. Daar wordt het meest gevoeld dat het nodig is om een waarheid te achterhalen. Doet iemand een ander kwaad? Zo ja, kunnen we daar dan achter komen? En wat nu als we daar niet achter kunnen komen? En wat nu als dat niet het probleem is? En wat nu als we eerlijk vertellen dat we denken dat iemand iemand kwaad doet? Kunnen we dan nog wel samenwerken? Of moeten we die waarheid, die verdenking, verbergen? Maar ook in de volwassenenzorg is de vraag wat we denken dat er waar is, een vraag die we niet kunnen overslaan. Een bekend grapje dat ik leerde van een Argentijnse psychoanalyticus ging over een man die jarenlang bij de therapeut kwam klagen over ratten. Altijd had hij het over ratten. De therapeut interpreteerde er op los, over wat al die rattensymboliek voor de man betekende. Jaren later, toen de therapeut een wandeling maakte, kwam deze langs een voordeur die toevallig net geopend werd. Naar buiten kwamen een heleboel ratten, en ook… de cliënt die het zo vaak over ratten had gehad. Het drama van deze grap is natuurlijk: de therapeut dacht al die tijd dat de ratten fantasie waren, verbeelding, symboliek. Maar dat waren ze niet. De therapeut was er geen moment in geslaagd om het over de werkelijkheid van de cliënt te hebben. Dit is een daadwerkelijk risico in ons vak. We denken dat we weten waarover we het hebben, maar we hebben het niet over de werkelijkheid van de cliënt. We denken dat we het hebben over een afhankelijke, onzekere cliënt, maar de werkelijkheid is misschien wel dat de cliënt vreselijk onder de plak zit van een partner waarover hij/zij niets durft te vertellen. We denken dat we een depressie moeten behandelen maar we zien misschien wel de chronische slaapstoornis over het hoofd, die de ware oorzaak is van de uitputting en de somberheid. Of de cliënt vertelt dat zijn/haar [dierbaar familielid] het beste met hem/haar voor heeft, maar uit de verhalen rijst een beeld op van iemand die zich met alles bemoeit en die voortdurend energie zuigt. Het vak kan niet verantwoordelijk beoefend kan worden zonder deze dingen hardop met elkaar te bespreken. We hoeven niet de waarheid te proberen te dicteren aan de cliënt. En we hoeven ons ook niet alles wat ons gezegd wordt als waarheid aan te nemen. Maar wat we altijd zullen moeten doen, is durven te praten en sparren met de cliënt over hoe we aankijken tegen de vraag wat er waar is. Op zijn minst moeten wijzelf en de cliënt daar samen wat van leren. Op zijn best bereiken daarmee dat wijzelf en de cliënt in de therapie veel beter communiceren, en dat wij in het dossier veel minder onzin noteren.
Categorie: Professionaliteit
Ons vak gaat momenteel twee kanten op, Er is de academische kant, die zodanig uitgehold is dat toegewijde mensen de universiteit en zelfs het vak verlaten. Sommige van hen hebben in de kranten gestaan met interviews over de moeilijkheden in academia. Weliswaar is er een grote schoonmaak gaande op het gebied van statistiek en replicatie van onderzoek, maar de komende jaren zal dit vooral betekenen dat er veel puin geruimd moet worden en dat het leeuwendeel van de populair-wetenschappelijke opvattingen over de mens op de korrel genomen moet worden. En dan is er de niet-academische populaire kant van de psychologie, waar amateurisme en briljante professionele creativiteit door elkaar lopen en nog niet van elkaar onderscheiden worden.
In de praktijk van de behandeling zie ik dezelfde moeizame ontwikkeling. De kant die we als professionals opgetrokken worden is volledig gesystematiseerd volgens evidence based principes, waarbij we bedolven worden on micromanagement. Let wel: evidence based werken is okee, daar is letterlijk niks mis mee. Maar het is sinds jaar en dag bekend dat micromanagement de manier is om mensen te demotiveren, om de taakuitvoering oppervlakkig en knullig te maken, en om elke vernieuwing en verbetering in de kiem te smoren. Toch laten de behandelaren in de psychologie zich in groten getale micromanagen zonder echt voor zichzelf op te komen. De contractvrijen behoren feitelijk ook tot deze groep. Niet omdat ze niet in verzet zijn; dat zijn ze wel. Maar het verzet betreft het ondertekenen van een nog veel verder reikend micromanagement van verzekeraars, waarbij de twee grootste struikelblokken het omzetplafond en de macht tot financiële straffen zijn die de verzekeraars kunnen uitoefenen over de behandelaar. Verder dan dat kan het verzet niet reiken: ook als contractvrije moet je je aan alle protocollen, softwaregebruik, minutenregistratie, diagnoseselectie en overig micromanagement houden om een factuur te kunnnen schrijven. Ik ben er niet zeker van wat erger is: gecontracteerd zijn en dus moeten werken als het beste kindje in de klas om je brood te kunnen behouden, of contractvrij zijn en dus moeten werken als het beste kindje in de klas om je brood te kunnen behouden. De manier waarop er jacht op je wordt gemaakt is verschillend, maar de professionele verstikking is in beide gevallen een feit.
En dan is er een groeiende groep die dus helaas gemarginaliseerd werkt. Dat zijn niet de contractvrijen, dat zijn degenen die onverzekerde zorg leveren. De meesten zijn doctorandus en hebben daarna zelf gekozen hoe ze zich verder willen scholen. Sommigen doen de cgt opleiding, anderen doen hypnose, en ga zo maar door. Ze maken gebruik van die vrije ruimte die er nog is en ze gaan gewoon aan de slag. Inderdaad, hun gelederen zijn veel minder strak gereguleerd en veel meer gevarieerd, en het ziet er naar uit dat dat voorlopig zo zal blijven. Een groeiend aantal gz-psychologen begeeft zich nu ook onder hen, om zodoende verlost te zijn van het micromanagement van de verzekerde zorg. De kwaliteit binnen deze groep psychologen is uiteraard variabel en heeft weinig tot niets met de behaalde titels te maken. Maar wat er wel is: ze zijn allemaal gemotiveerd, en ze kunnen zich in alle rust toeleggen op de uitoefening van hun vak, want ze worden niet gemangeld onder de druk van de overheid en de verzekeraars. Ze zijn de klussers in de wereld van de aannemerij. Ze kunnen op maat werken en hun eigen tarief vaststellen. (Ook al geldt dat dan weer niet voor de gz-psychologen onder hen; die moeten zorgen dat ze OVP bieden, zich aan het tarief van de zorgautoriteit houden, en zich officieel beperken tot onverzekerde zorg of tot nadrukkelijk schriftelijk aangevraagde zelfbetaalzorg.) Maar goed. Toch stukken beter dan werken in de verzekerde zorg.
Ik verwacht dat voorlopig deze trends door zullen zetten. De officiële psychologische zorg heeft de neiging geïnstitutionaliseerd en platgedrukt te worden tot het een kas is met tomatenplantjes die te zwak zijn om zonder steun overeind te staan en die allemaal precies even grote tomaatjes afleveren. Gegarandeerde tomaatjes met een gegarandeerde omvang, smaak en kwaliteit. Maar wel kunstmatige, geen echte, en zeker niet op maat. En de klusserij zal alles te bieden hebben van ondoordachte goedbedoeldheid tot aan optimale, doorwrochte psychotherapeutische interventies ongeacht de opleiding en kwalificaties van de psycholoog in kwestie. De klant moet het net als voorheen de goeden en de slechten op eigen gezag van elkaar onderscheiden. Het zal overigens ook in dit veld zijn, en niet alleen in de wetenschap, dat belangrijke vernieuwing en inzichten ontwikkeld zullen worden. Het inzicht in emotionele chantage en gaslighting is van oudsher een van de belangrijkste inzichten in de psychologie, maar het wordt voor het overgrote merendeel in deze gelederen beoefend en tot bloei gebracht.
Hoe moet dit verder? Hoe krijgen we de wetenschap weer zo menselijk dat hartstochtelijke wetenschappers niet veranderen in afgebroken kasplantjes, en hoe krijgen we de dagelijkse praktijk weer zo gezond dat ze tegelijk kan aansluiten bij de wetenschap en vrij blijven van het wurgende micromanagement dat de politiek nu via de zorgverzekeraars over ons uitstort?
Het antwoord daarop is simpel: door te zorgen dat geld niet de belangrijkste factor is in het geheel. Maar daarover later meer.